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13年来首次修订!重疾新定义有哪些变化,让理赔更简单还是更难了?

来源:数据维护中... 发布时间:2020-04-20 00:00 浏览:564 次

[编者按] 25种重疾扩充为28种重度疾病+3种轻度疾病(首次纳入轻症)、甲状腺癌按照重疾/轻症分级赔付,轻度恶性肿瘤剔除原位癌等等。

13年来,《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称“旧定义”)首次修订!


旧定义于2007年发布实施,为目前保险行业通用的重疾险定义规范:保障年龄18周岁以上的重疾险,必须包含定义中的25种重疾。从实践中看,这25种重疾已经覆盖了95%以上的理赔


随着医学临床诊断标准和医疗技术的发展,现行规范中的部分内容已不能适应当前行业发展。比如“心脏瓣膜手术”,原定义规定必须“实施了开胸”,随着技术的进步,很多病人不再需要开胸,通过微创手术也能达到不错的效果。原来的限定条件可能会导致已达到疾病已达“严重”状态但是未满足条款重大疾病定义,而导致部分客户的权益受损,调整后更符合医学最新实践。


中民网简单梳理了一下征求意见稿,其主要变化包括:25种重疾扩充为28种重度疾病+3种轻度疾病(首次纳入轻症)、甲状腺癌按照重疾/轻症分级赔付,轻度恶性肿瘤剔除原位癌等等。


今天就来了解一下新定义有了哪些变化及对消费者的影响。


●新定义有哪些变化?

●对理赔、价格的影响

●现在还是以后买重疾险?


一、新定义有哪些变化?


变化1:25种重疾→28种重度疾病+3种轻度疾病


①新增3种重疾


11新增3种重疾.png


目前的主流重疾险中,其中基本都含有严重慢性呼吸功能衰竭和严重溃疡性结肠炎,不过各家保险公司定义略有不同,此次新增也让这两种疾病有了统一明确的定义和范围,避免后续发生争议纠纷。


②3种核心重疾分级


22重疾分级.png


建立重大疾病分级体系,将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病,按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。


将部分过去属于重症疾病,但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病,使赔付标准更科学合理!这一调整,强调了重疾险的“重大”标准,即达到约定的严重状态才能进行理赔,避免了赔付纠纷。


特别引起关注的是:轻度甲状腺癌不在严重恶性肿瘤保障范围内。


甲状腺癌因预后良好,治疗费用一般不超过3万元,但因旧定义承保甲状腺癌,导致买了重疾险的客户能得到与较高赔付,被称为“喜癌”。此前有传言,甲状腺癌将被踢出重疾行列,不赔甲状腺癌。事实上,新定义对甲状腺癌分级,按轻重程度进行赔付。


TNM 分期Ⅰ期以上属于严重恶性肿瘤,Ⅰ期属于轻度恶性肿瘤,Ⅰ期以下既不属于重疾也不属于轻症。


旧定义中,甲状腺癌都按重疾赔付。假如购买了50万保额,确诊甲状腺癌均可以获赔50万保额;而新定义中,TNM分期Ⅰ期的甲状腺癌只能按轻症来赔,获赔20%重疾基本保额,也就是10万。从这个角度来看,如果确诊的是Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌,确确实实是赔少了。


该调整虽然甲状腺癌有可能赔少了,但分级赔付的方式可以一方面降低保险公司成本后使得重疾险保费有可能相应降低;另一方面赔付和经济损失更匹配,如果罹患甲状腺癌TNM分期Ⅰ期,在赔付完轻症后,重疾保障仍能继续有效,如不幸后续罹患其它重疾仍可以进一步赔付,对于实际发生风险的客户赔付的总额是提高了的。


③首次将3种轻症列入规范


33新增3种轻症.png


轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死及轻度脑中风后遗症在目前市场产品大部分上均包含,本次修订也是首次为较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准,目的是为了规范市场行为。


对于轻症疾病的规定稍有遗憾的是:


(1)赔付比例不高于重疾的20%


新定义明确了这3种核心轻症的赔付比例不高于重度疾病保险金额的20%,相比目前市面上重疾险比例基本都达到了30%以上,该比例是下降了。保险公司可能会通过增加中症、缩短间隔、给付津贴等方式来变相提高这3种轻症的赔付比例。


但大家也不必恐慌今后再也买不到轻症赔付较高的重疾险,新定义只是对这3种轻症做了限制,对其他保险公司自行增加承保的轻症没有做限制。


(2)轻度恶性肿瘤不包含原位癌


旧定义只有重疾规范,明确原位癌不属于恶性肿瘤。不过保险公司一般会将原位癌作为轻症极早期恶性肿瘤或恶性病变的保障内容。


而新定义直接明确了,原位癌既不属于严重恶性肿瘤,也不属于轻度恶性肿瘤。


未来保险公司可能会把原位癌定义为一种增加的轻症或其它疾病,继续提供保障。


变化2:部分疾病范围扩展、定义优化


根据最新医学实践,放宽了部分定义条目赔付条件:


●重大器官移植术:原定义“实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术”→“实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术”,新增了小肠的异体移植


●冠状动脉搭桥术:原定义要求“实施了开胸”→“实施切开心包”


●心脏瓣膜手术:原定义要求“实施了开胸”→“实施切开心脏”,微创也能赔


●主动脉手术:原定义要求“实施了开胸或开腹”→“开胸、开腹(含胸腹腔镜下)”


●……


以上扩展优化使赔付条件更为合理,切实提升了消费者的保障权益。


变化3:使用原则变严


●保险公司可自行增加规范以外的其它疾病,但在同一重疾险产品中,不得含有保障范围高度重叠的疾病。


●如果新增疾病发病率极低,需在疾病名称中增加标注向消费者予以提示。


有很多消费者会觉得重疾病种越多越好,基于用户的这种心理,有一些保险公司大打重疾数量攀比战,为了制造病种多的噱头,可能会有一些保障高度重合或者发病率极低的疾病滥竽充数。


《新定义》之下,想必保险公司的病种会更加精炼真诚。建议大家不必过分纠结重疾数量,规范中的重疾基本已经能包含95%以上的理赔了。



二、新定义对理赔、价格的影响


定义再怎么变,消费者最关注的始终两点:对于理赔的影响,理赔更严还是更松了?对于价格的影响,是会便宜还是更贵?


1.对理赔的影响


1-25种重疾.png


►结论:通过对新旧定义对比,汇总出了25种重疾理赔变化。除了4种重疾变严之外,其他的基本一致,甚至更宽松。


篇幅有限,这里就分析下6种最高发的重疾及3种核心重疾的对应轻症的理赔标准变化。(内容较多,如果不想看具体病种分析,可直接跳到第3部分了解对消费者的影响)


►重疾:


①严重恶性肿瘤——变严

 

1严重恶性肿瘤.png


恶性肿瘤分级引入了ICD-O-3的肿瘤形态学标准,更客观、标准化。


这两种癌症从重疾变成轻症:TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌、未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1级别或更轻分级的神经内分泌肿瘤。


旧定义中难以界定的情形,交界性肿瘤、潜在低度恶性肿瘤等明确了不保。


恶性肿瘤作为理赔第1位的重疾,其中甲状腺癌占了不小的比重。很明显,理赔标准变严格了。


②较重急性心肌梗死——变严


2较重急性心肌梗死.png


心血管疾病也是理赔较多的病种之一,据《中国心血管病报告2018》,2016中国心血管病死亡率居首位,高于肿瘤及其他疾病。


光从文字篇幅也可以看出,理赔定义严格了不少。旧定义的心肌梗塞,四个条件满足任意三个条件即可;而新定义则要求必须满足两个病理条件的同时,且满足六个其他条件中的任意一个。


减少了主观判断,采用可以量化的客观标准或公认标准。之前主观觉得胸痛,也算满足一个理赔条件,现在主观判断不作数,需要多项检查数据共同佐证。


③严重脑中风后遗症——基本一致


3严重脑中风后遗症.png


主要是定义的精准修改,明确需由须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实。


2个理赔条件的量化:


●一肢(含)以上肢体肌力 2 级(含)以下,或不能随意运动;

●语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管 90 天(含)以上。


整体变化不大,对理赔影响不大。


④重大器官移植术或造血干细胞移植术——变宽松


4重大器官移植术.png


重大器官移植术新增了小肠的异体移植手术;造血干细胞移植术去除了异体移植的要求。


造血干细胞异体移植是指造血干细胞来自于他人,包括血缘关系供者和无血缘关系供者。现在去除了异体移植要求,意味着造血干细胞来源于自身的移植术也能理赔了。


范围变广,理赔更宽松了。


⑤冠状动脉搭桥术——变宽松

 

5冠状动脉搭桥术.png


不再要求“开胸”,“切开心包”的微创手术也符合要求,放宽了赔付条件。


⑥严重慢性肾脏病——基本一致


6严重慢性肾脏病.png


慢性肾衰的终末期即为人们常说的尿毒症,尿毒症期和慢性肾脏病5期,都属于肾衰竭晚期,只是定义更明确了。


进一步明确了规律性透析的定义:以前只是要求进行了至少 90 天的规律性透析治疗,对频次并无具体要求;而新的定义直接明确规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。


整体上更严格了一些。


►轻症:


3种高发轻症为此次新增,旧定义并无对照组,所以以市场上主流重疾险康惠保2020为例进行对比。


①轻度恶性肿瘤


7轻度恶性肿瘤.png


《新定义》轻度恶性肿瘤剔除了原位癌;前面重疾定义中删除掉的“甲状腺癌”和“神经内分泌瘤”,划入了轻症的保障范围。


②较轻急性心肌梗死

 

8较轻急性心肌梗死.png


跟重疾较重急性心肌梗死一样,判断标准修改得更客观,主观胸痛不算满足条件了。


③轻度脑中风后遗症


9轻度脑中风后遗症.png


带有中症的重疾险一般轻症一般不包含轻度脑中风,而是以中症的形式保障,赔付比例提高,但定义基本还是轻度脑中风的定义。


跟市场主流重疾险条款对比,轻度脑中风的定义基本没什么变化。


总的来看,虽然更多的病种基本保持一致或者变宽松,但是理赔率最高的恶性肿瘤和急性心肌梗塞保障变少了、理赔定义更严格标准了,感觉还是有点小遗憾。


规范病种、定义的好处显而易见:一是减少理赔纠纷,二是理赔更科学,更严重的赔得多、相对轻一点的赔得少。长远来看,新定义有利于重疾险继续回归保障本质。


2.对价格的影响


恶性肿瘤分级、甲状腺癌作为保险公司理赔占比最高的险种,甲状腺癌分级赔付等可能会降低保险公司成本,带来降价空间。


不过发病率修订也在推进中,预计整体发病率明显提升而推升定价;其次,大幅降价有损老客户利益;最后,中小公司重疾险已接近地板价。所以即便有降价,幅度也不会很大。


三、现在还是以后买重疾险


《新定义》病种数量、理赔标准都进行了更新。现有产品不符合要求的,有可能迎来一大波下架更新。部分重疾分级及理赔标准严格,重疾险有望降价。


已经买了的重疾险有影响吗?答案是没有,《新定义》发布前已承保的重大疾病保险合同原条款约定履行保险责任。买了的朋友也不要冲动,觉得以后产品会更便宜,急着退保。


那到底是现在买还是等新规实施后再买?


首先,买保险要趁早!你今天等着重疾定义新规实施、明天等着保险公司再降价,等着等着一是年纪越大费率越贵,重疾发病率也逐步提高;二是身体状况发生变化,可能无法通过核保或者被加费除外;最重要的是,重疾的发生难以预测, 万一正好在保障的真空期罹患重疾,对于家庭和个人来说都是沉重的负担。


现在买的话,急性心梗和终末期肾病相对理赔更松、轻度恶性肿瘤能保原位癌,还有3种高发轻症和甲状腺癌赔更多的优势。


当然,如果期待价格更低、保障够用就行,可以再观望下新定义实施后的新产品。


如果您想进一步了解重疾定义修订版的变动、更多病种解读,还有其他保障需求等,请联系您的一对一保险顾问,或者点击下方图片预约顾问。


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