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为什么要设置免赔额?健康险产品都有哪些共同的理赔条件?

来源:中民保险网 发布时间:2019-01-04 00:00 浏览:820 次
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[编者按] 购买健康险产品时,免赔额和理赔条件常常提高了理赔门槛,而令许多人印象深刻。实际上,理赔条件的设置,不仅仅是对投保人、被保人或受益人的限制,同时也是对保险公司的规范和制约。

购买健康险产品时,免赔额和理赔条件常常提高了理赔门槛,而令许多人印象深刻。那么,我们今天就来说说健康险产品为什么要设置免赔额?都有哪些共同的理赔条件?

 

一、什么是免赔额?为什么要设置免赔额?

 

免赔额,顾名思义,就是免赔的额度,通俗来讲,是指一定金额范围内保险公司不用赔付的额度。

 

健康险主要包括医疗险与重疾险,免赔额常常出现在普通医疗险中,包括百万医疗险与住院医疗险,一般来说,免赔额越高,保费越低,免赔额越低,保费越高;重疾险基本没有免赔额限制。

 

为什么要设置免赔额,我们可以从以下2点来看:

 

1、被保险人经济范围内可承受,同时有利于保险公司降低保费

 

在许多医疗险产品中,免赔额是1万的额度(社保和公费医疗报销部分不计入免赔额),这个数目对于大多数人来说还是在可承受的范围内。同时,由于减少了保险公司对于频繁发生小额案件的支出,其中包括小额赔付及因理赔而投入的大量劳动,给了保险公司降低保费的空间,因此我们可以看到市面上的医疗险性价比普遍很高,几百元就可以买到百万医疗产品。

 

2、可促使被保人增强安全意识,强调小额风险的把控

 

保险能转移风险带来的损害,却无法阻止风险的到来,在依赖性的驱使下,人们可能忽略日常生活中可以规避的小风险。通过设置免赔额,免赔额以下自费的方式,从而促使被保人加强安全管理。

 

重疾险采用“给付”型的赔付方式,一般是被保人罹患合同约定的重大疾病给付一笔保险金,给付金额基本是十几万、几十万甚至更高,设置免赔额意义不大,所以在重疾险中一般不会有免赔额限制。甚至在一些医疗险产品中常常涉及重大疾病0免赔,如乐享一生5年期百万医疗保,由恶性肿瘤引起的住院医疗及特殊门诊费用没有免赔额限制。

 

二、健康险产品都有哪些共同的理赔条件?为什么要设置这些理赔条件?

 

健康险包括医疗险与重疾险,它们有哪些共同的理赔条件?

 

1、医疗险共同的理赔条件之“合理且必需的费用”

 

相信不少人在选医疗险产品时,都能看到“合理且必需的费用”一词反复出现,无论是住院医疗费用还是门诊费用,相同的一个理赔条件就是要求“合理且必需”,那么怎样才算“合理且必需的费用”呢?

 

我们来看一下大部分医疗险对于合理且必需的住院医疗费用的定义:


图片1.png

 

通过条款,我们可以得到以下5个信息点,


(1)是否属于治疗意外伤害或者疾病所必需的项目?——比如原本是因为高血压需要治疗,且无其他病情,却买了很多保健品想一并报销,明显属于治疗意外伤害或疾病所必需的项目之外的费用,不能报销。


(2)是否超过安全、足量治疗的原则?——比如一个疗程就可以痊愈的情况下,却拿了3个疗程的费用前去报销,违背了足量治疗的原则,不能报销。


(3)是否是由医生开具的处方药?——并不是任何人开的药都能报销,一般需要有从业资质的医生,比如找了无营业执照的江湖郎中所开的药,无法出具证明,不能报销。


(4)是否属于非试验性的、非研究性的项目?——试验性、研究性项目一般是免费的,在参与者同意的情况下进行,本身具有危险性,与保险保障未知风险的原则相悖,缺乏理赔的依据。


(5)是否属于与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目?——比如一个治疗项目在当地平均耗费是500元,却拿了5万发票前去报销,不予以赔付。

 

医疗险保费低,杠杆很高,尤其是百万医疗险,大多数不限社保用药、不限治疗方式,不限疾病种类、杠杆非常高,几百元就能买到上百万保额。但同时,它也遵循“实报实销”的原则,或者说补偿原则,“合理且必需的费用”的理赔条件一方面保障了被保人能得到风险来临时的损失补偿,另一方面也规避了投保人、被保险人或受益人的道德风险。

 

2、重疾险共同的理赔条件之“合同约定的重大疾病”

 

重疾险有别于普通的健康险产品,出险往往关乎被保人的生命安危,能否得到赔偿金对客户治疗至关重要。然而在相关规范没有出台之前,保险行业曾有过一段时间的乱象,许多投保人购买重疾险产品,理赔时才发现索赔内容属于免责范围,由此产生了重疾险保死不保生的印象,而免责条款、承保疾病种类也一直以来争议不断。

 

为保护消费者权益,引导保险公司使用疾病定义,2007年4月,中国保险行业协会与中国医师协会共同研制了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,对重疾险产品中最常见的25种疾病的表述和相关保险术语进行了统一,并规定重疾险保障范围必须包含这25种疾病中发生率最高的6种,它们分别是:

 

1、恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤;


2、急性心肌梗塞;


3、脑中风后遗症——永久性的功能障碍;


4、重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术;


5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)——须开胸手术;


6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)——须透析治疗或肾脏移植手术

 

其余19种疾病保险公司可自行选择是否纳入保障范围,除此之外,各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加该规范疾病范围以外的其它疾病种类,并自行制定相关定义。

 

所以我们常常能看到重疾险产品保险条款中关于“合同约定的重大疾病”的组成结构为:6种行协规定必保疾病+19种行协统一术语高发疾病+保险公司自定义疾病

 

可参照百年康惠保的重大疾病定义:


图片2.png 


(百年康惠保保险条款第7.2条重大疾病定义)

 

总而言之,不用担心常见重疾不在保障范围内,实质上,基本所有重疾险都会涵盖这25种高发重疾,并且单单这25种已经占了所有重疾险理赔的90%左右。选购重疾险产品时,也并不是疾病种类越多越好,除了规定的这25种外,可以根据自己需求进行选择。同时,合同约定的重疾除了确诊即赔的疾病,有时也是患了重疾后达到某种状态或使用某种治疗方式,如冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术):指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

 

写在最后:

 

免赔额、理赔条件绝非霸王条款,而是保险的承保技术,主要基于风险的特性,兼顾风险管理的考量因素。实际上,设置理赔条件,不仅仅是对投保人、被保人或受益人的限制,同时也是对保险公司的规范和制约。 

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