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社保范围内用药具体指哪些?“有无社保”影响理赔吗?

来源:中民保险网 发布时间:2018-10-04 00:00 浏览:1308 次
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[编者按] 很多朋友在购买保险时,发现某些产品会区分被保人“有无社保”,那么有无社保保障,对购买商业保险​究竟有什么影响呢?

随着社会生活的发展和医疗福利的提高,以及实际生活中,药品费用占医疗费用的比重相当大,医疗保险一直受到大家的关注。

 

很多朋友在购买保险时,发现某些产品会区分被保人“有无社保”。严格来说,这里的社保指的是社会医疗保险:包括新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。那么有无社保保障,对购买商业保险究竟有什么影响呢?

 

1. 社保范围内用药分类


2. 有无社保,是否影响理赔呢?

 

一、社保范围内用药分类


社保范围内用药指的是社保报销目录范围内的用药。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》,目录中社保内用药一共2535种,和19万的登记药品相比,社保目录内药品仅仅占比1.1%

 

一般有住院经历的人,都会非常清楚,到了医院经常被问及:有社保用药和自费用药,进口药,你用那种?此刻的心情是砸锅卖铁,也要用好的!!

 

社保报销的药物分为三类:甲类药、乙类药和丙类药,其中纳入基本医疗保险给付范围内的药品,为甲类和乙类两种。(下文甲/乙/丙三类药物介绍来源自百度)


甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。在临床使用的时间相对较短,安全性略低,因此被标红色警示(红底白色OTC标志)。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用。


乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整,这类药物在临床使用时间更长、安全性更高、副作用小,因此被标为绿色(绿底白色OTC标志)。这类药物的费用先由职工自付一定比例后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,按规定予以支付。


丙类药,医保是不予报销的,全部由个人承担。比如保健药品。


与总登记药品的19万种相比,社保目录内药品1.1%的占比是如此苍白和无力。一旦大病来袭,面对医院的社保外用药,进口药和进口设备,器材的时候,一个家庭也将遭受严重的经济考验。


二、社保,对购买商业保险有什么影响呢?影响理赔吗?


对于意外、重疾、定寿三类产品来说,无论有没有社保,投保都不会受影响,“有无社保“恰恰影响的是商业医疗险的购买。小编总结了一下,“有无社保“主要影响是下面两点:


购买价格更高如果没有社保,保险公司将承担更高的赔付金额风险,因此购买商业医疗保险的价格,同有社保的人相比,将贵很多;


平安住院保为例,有社保、30岁男性购买的价格为228元,而没有社保购买价格为480元。百万医疗险“有无社保”的情况下,保费的价格也有着明显的差异(如下图)。


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报销比例更低有无社保的情况,将影响被保险人获得医疗费用的报销比例,无社保的情况下,被保人自己承担的医疗费用更多,所以保险公司设定的报销比例更低。


(1)百万医疗险平安e生保2017为例)


被保险人本身有社保,投保平安e生保2017版(有社保),社保赔付后的报销金额,是100%报销的。但是不排除部分客户在没有社保的情况下,因费率等因素也购买了有社保版本,或者在购买后出现社保断缴的情况,未使用社保的报销金额,只能报销60%。


32岁的赵先生,缴纳有社保,另外为自己投保了安e生保2017-100万(有社保)。半年后,赵先生参加一次野外活动时,意外摔伤,导致腿部骨折。为尽快康复,他采用了安全性高、副作用小的进口药和进口器材等治疗手段,共花费11万。


①有社保的情况下:


社保个人帐户支出1万、社保统筹帐户报销2万,赵先生自付了现金8万;


后续申请理赔,保险的赔付金额=11万 - 社保统筹赔2 - 免赔额1 = 8万元。


②无社保的情况下:


倘若赵先生就诊时,没有使用社保,赵先生现金支付全部医疗费用11万;


后续申请理赔,保险的赔付金额= 11 - 免赔额1万)*60% = 6万元。


(2)一般住院医疗(易安住院宝为例)


此外还有部分商业医疗险,在购买时并没有区分被保人“有无社保”,但是在住院医疗费用赔付的时候,报销比例却有所不同。


以易安住院宝为例,对被保险人实际支出的、符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用:若未从社保或其它途径获得补偿,保险公司每次事故在扣除免赔额100元和自费部分之后按70%给付 若已从社保或其它途径取得补偿,在扣除已获得的补偿和免赔额后,对于剩余部分费用符合社保范围内医疗费用按照100%的比例给付


客户李先生,本身缴纳有社保,出于人身保障的考虑,购买了易安住院无忧,在下楼梯的时候摔折了腿,住院6天,花费8000


①有社保的情况下:


社保报销了4000,剩余4000元中含有自费药1000元。


保险公司根据李先生在保障期限内首次进行理赔赔付了2900元医药费和300元住院津贴,总共3200元理赔金。相当于自身只花费800元。


②无社保的情况下:


李先生在保障期限内首次进行理赔赔付将得到(8000-免赔额100-自费药1000元)×70%=4830元医药费和300元住院津贴,总共5130元理赔金,相当于自身需花费2870元。


三、写在最后


所以如果没有社保的话,不得不考虑存在高额医疗费用支出的风险。在这种情况下,需要选择适合自己的商业医疗保险,转移由于罹患疾病而发生的医疗费用的风险。


如果有更多的保险需求,可以体验中民保险网智能推荐,定制个性化保险方案。


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