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意外伤害、交通事故医保不报销?是真的吗?

来源:数据维护中... 发布时间:2020-04-10 00:00 浏览:810 次

[编者按] 医保还是可以报销大部分的意外医疗行为。 但是,意外除了产生意外医疗费用以外,还有可能导致意外伤残和意外身故,医保对意外身故、意外伤残是没有任何补偿的。

前阵子,有粉丝私聊小编,听说意外医保都不报销,是真的吗?


所以,今天小编就和大家分享一下,哪些意外医保不报销,事关每个人的医保报销问题,请大家抽点时间了解下哦。


●这些意外医保不报销

●无第三人负担的意外医保能不能报销

●有了医保,还要买意外险吗


这些意外医保不报销


出于日常经验理解,疾病门诊、住院大家都清楚医保能报销一部分医疗费。但是说到意外事故,比如交通事故、高空坠物、磕碰摔伤等等,大家好像就难以界定医保是否能报销了。



首先,《中华人民共和国社会保险法》(以下简称《社保法》)并没有对意外和疾病医疗行为做区分。所以医疗行为能不能报销并不取决于这是意外医疗还是疾病医疗。


《社保法》第二十八条明确,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。


那么哪些医疗费用不纳入报销范围呢?


第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。


医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。


1.应当从工伤保险基金中支付的


举个例子,钟先生在上班途中被车撞倒,应由医保支付吗?


钟先生因为是在上班途中发生交通事故,属于工伤,因此产生的医疗费用属于“应当从工伤保险基金中支付的”,不纳入基本医疗保险支付范围,所以医疗不予支付。


简单来说就是工作中发生生产事故致伤,或者下班路上发生交通事故等意外,这些意外伤害属于工伤的报销范围,自然用不到医保。


2. 应当由公共卫生负担的


应当由公共卫生负担的主要包括计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病(SARS、艾滋病等)、慢性病、地方病的预防控制等。凡是现阶段基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目,不作为基本医疗保险基金支付的范围。也就是说,由政府财政负担,个人不用花钱,所以医保基金也不会额外补偿。


3. 在境外就医的


因为旅游、探亲、学习培训、从事商务活动等出境,其在境外(包括港澳台)就医发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。


可通过参加所在国的医疗保险或者购买商业保险的方式解决。


4.应当由第三人负担的


这一条与意外的关系最紧密,意外的定义就是“外来、突发、非本意、非疾病”。


举个例子,老王与小刘发生口角, 最终两人扭打在一起,导致老王右手脱臼,小刘头部血肿。


这种情况医保不予支付。两人因打架斗殴产生的医疗费用属于“应当由第三人负担的”情形,因此不能予以基本医疗保险基金报销。


简单来说,打架斗殴、被他人撞伤等交通事故、被高空抛物砸伤等属于能找到明确的第三方责任人的,医疗报销应由第三方责任人支付。


如果被车撞伤,肇事者逃逸找不到人,受害者就只能自认倒霉了?不用担心,《社保法》第三十条第二款规定如果第三人不支付或找不到第三人的,可以由医保先行垫付。医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。


无第三人负担的意外医保能不能报销?


除了以上由第三人造成的意外伤害,还有一种意外情况是,不涉及第三人,完全是由自己造成的意外伤害,比如摔伤、烫伤、割伤等。无第三人负担的意外医保能不能报销?

《社保法》里并没有明确规定,需要结合当地医保政策具体分析。


青岛市发布了《社会医疗保险意外伤害保障管理办法》,明确了哪些意外可以使用医保报销。


1青岛第4条.png



办法明确,无责任人情况下发生的意外伤害可以用医保报销,也就说日常摔伤烫伤等等都可以赔。


存在多方责任的意外,参保人承担的那部分责任也是可以报销的。


另外,因第三人违法行为导致参保人受伤害的,如果第三人无法赔偿,医保也可报销。


第五条进一步明确了哪些意外伤害不赔。除了《社保法》中规定不赔的4种情况,隐瞒欺诈、吸毒打架斗殴、机动车道路交通事故、应当由生育保险支付的医疗行为都不报销。


隐瞒欺诈或违法犯罪导致的意外不赔很正常,如果这种情况也赔,那不是在鼓励大家做坏事?


2青岛第5条.png


需要注意动车道路交通事故的免责。也就是说如果发生机动车交通意外,不管是开车坐车、撞人的被车撞的、有无责任,医保都不能报销。


其他同样发布了相关管理办法的城市,规定与青岛差不多,但交通事故并非一刀切不报。比如威海市,因交通事故受到伤害的,经公安机关或人民法院认定需由参保人员本人承担的,可纳入医疗保险基金支付范围。


有些城市没有出台针对意外伤害的报销办法,比如北京、深圳。北京医保意外伤害报销范围与青岛类似,无第三方责任人的意外伤害可以报销,交通事故等有第三方责任人,或自杀、吸毒、打架斗殴等不可以报销。对于没有第三方责任的单方交通事故,参保人可以去交通部门开具责任认定书,证明自己全责,再找社保报销,最终审核结果以社保部门意见为准。


结合各地情况来说,如果是交通事故等存在第三方责任人的意外,或存在吸毒、打架斗殴、骗保等违法犯罪情形的,医保不予报销,而其他意外情况,基本可以报销。


有了医保,还要买意外险吗?


通过以上分析,我们可以发现医保还是可以报销大部分的意外医疗行为。


但是,意外除了产生意外医疗费用以外,还有可能导致意外伤残和意外身故,医保对意外身故、意外伤残是没有任何补偿的。


此外,医保作为基础性的保障,并不能100%报销医疗费用,起付线以下、封顶线以上、自付部分都是需要参保人自行承担的费用,一些效果比较好的进口药、器材等不属于社保目录的,也只能自费。


治疗期间的误工损失、看护费用等等,医保也不会给付津贴。


针对以上的不足,商业保险就可以针对性弥补。


意外伤残、身故:意外险可以保意外伤残、身故;寿险可以保全残、身故,不仅限于意外。


意外医疗:医疗险可以报销意外医疗行为,小额医疗险保额1、2万元,免赔100元左右,有的产品可能会限制社保目录,而百万医疗险保额百万以上,免赔额一般1万,但是不限制社保目录,有效补充医保。


部分意外险、医疗有津贴保障,如有需要可针对性选购。


商保医保相结合,保障更全面,生活更美好!


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