算一算买份
合适的保险多少钱？
免费定制专属保障方案
保险公司真的啥都能查到？凭什么查我隐私！
［编者按］ 保险理赔是大家都非常关心的事儿，经常有粉丝私信询问：保险公司是如何理赔调查的？保险公司凭什么可以调查我们的病历？
小编之前在朋友圈做了一个简单的调查，主要是想了解下大家买保险时最担心的问题是什么。意料之外，情理之中，“理赔”的占了三分之二。
确实！保险理赔是大家都非常关心的事儿，经常有粉丝私信询问：保险公司是如何理赔调查的？保险公司凭什么可以调查我们的病历？
粉丝私信截图
今天小编就来一并解决大家的疑问，关于保险理赔的那些事儿，主要内容如下：
l哪些情况下，保险公司会严格调查？
l保险公司是如何调查的？凭什么可以调查？
l有人说理赔难，理赔究竟“难”在什么地方？
l理赔小贴士：如何提高理赔速度？
一、哪些情况下，保险公司会严格调查？
无论在线上投保，还是线下投保，买保险时都要如实告知健康问题。投保时，保险公司一般不会调查我们的医疗记录。
这就涉及到另一个保险理赔问题：为什么投保时不调查，出险才调查？主要是因为调查成本高、工作量大。投保前不进行完善的调查，是为了节约保险公司的成本，设计出更优质的产品，同时也能提高用户的体验，消费者投保更便捷，达到双赢！
但并不是所有人都遵守诚信投保的原则，一些不安分的投保人会存在骗保行为。因此，保险公司会在客户出险申请理赔时，对理赔案件进行调查，核实事故的真实性。
保险公司的理赔调查主要集中在以下几种情况：
1. 短期内出险的案件：特别是购买了长期或终身保险，1-2年内出险；或者购买健康险刚过等待期就出险的；保险公司处理案件时就需要通过调查来排除带病投保或者投保前出险的可能性。
2. 投保时间集中：以前从未买过保险，但在短时间内投保高额人身意外险或重疾险，类似投保行为的动机多不单纯，保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机。
3. 理赔材料缺少或有问题：索赔时需要提供必要的理赔材料，比如病历、发票、检查报告单等，若申请理赔材料不足，或提供的材料存在涂改、伪造等嫌疑，保险公司可能会排查就诊医疗的医疗记录进行核实。
保险公司对理赔案件进行严格的调查，并不是要刻意刁难客户，而是排除骗保的嫌疑，为公司减少风险，同时也是维护其他投保人的权益。
二、保险公司是如何调查的？凭什么可以调查？
如开头的截图一样，有不少人会较真，觉得保险公司没经过我的同意，凭什么可以私自调查我的个人病例，这不是侵犯我的隐私吗？
其实在我们投保的时候，就已经授权保险公司查询我们的个人资料或其他有关证明文件的权利。具体法律依据如下：
1. 根据国家卫生计生委和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》的相关规定：公安、司法、人力资源社会保障、保险机构以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供相关证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历。
2. 一般，保险公司都是在客户投保时或理赔申请后，调查保险客户病历资料。客户在投保时需要填写《保险投保单》；在理赔时需要填写《理赔申请书》，以上两份材料都含有“投保人/被保险人/法定监护人声明及授权书”。例如下图：
安盛天平卓越百万住院医疗保险（会员专享版）投保声明
各家保险公司的授权内容可能会有所差异，但基本大同小异。在投保人/被保险人/法定监护人签字认可后，就相当于授权了保险公司调查个人就诊资料的权利。
所以，就医记录是很有可能被查到的。通常保险公司获取投保人的就诊记录主要有以下三种渠道：
1.社保就诊记录
社保卡为个人卡，只要使用，个人所有的就医和购药情况都会被一一记录，比如药店购药记录、医院门诊或住院就诊记录。所以，医保卡千万不要外借！
2.医院就医记录
保险公司调查人员会排查就诊医院，甚至是当地其他可能就诊医院或诊所的医疗记录，根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况综合分析判断。
《医疗机构病历管理条例》第五十三条规定“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年。诊所之病历，应指定适当之场所及人员保管，并至少保存10年。”
3.同业信息共享
各家保险公司理赔之间大多互通有无，比如建立资源共享或者同业交流群，这样可以减少一些工作量，提高调查效率。
除了以上就诊记录的排查，可能还会面访和理赔案件有关的人员，甚至是周围的亲朋好友；体检机构排查体检报告；排查政府医疗机构，包括卫生站、计生委等，而调查人员可能是保险公司核赔人员，也可能是外包第三方人员（保险公估公司）。
综上可见，大家要如实告知，不要存在侥幸心理。保险公司还真的几乎什么都查得到，若想隐瞒病史，瞒天过海，难度很大，毕竟保险公司也不是吃素的。
所以，还是那句话，保险越早买越好，早买早安心， 同时费率也会相对低一点。
三、有人说理赔难，理赔究竟“难”在什么地方？
我们经常会听到有人说“投保容易，理赔难”。其实“理赔难”大多是以讹传讹。真的符合理赔要求的话，保险公司是不会拒赔的。
在保险公司经营中，保险理赔是保险补偿职能的具体体现，所有的风险都是经过精算师严密计算过的，而且为了保证保险公司的正常经营和保护被保险人的利益，保险准备金都已事先准备好。所以，只要能赔的都会赔。
绝大多数拒赔案件，存在的原因主要是以下三种：
1. 出险原因不在保障范围
虽然有的人买了保险，但是对于自己买了什么保险，能保什么，并不十分清楚，以至于在理赔时就有了“我买了保险，出事了保险公司就得赔，不赔保险公司就是骗子”的类似想法。
比如买了意外险，要求赔付急性肠胃炎住院费用；买了住院医疗，要求赔付身故保险金；买了年金险，要求赔付住院医疗费用等。显然理赔时保险公司会对你说NO。
每份保险都有特定的保险责任，只有在保险合同约定责任范围内发生的保险事故保险公司才承担赔偿或给付保险金的责任。
另外，责任免除也不能忽略，列明了保险公司不承担赔偿的情况。
华贵小爱终身寿险
在投保时，需详细了解保险责任，浏览保险条款。不少人会觉得条款戎多繁杂难理解，其中可重点关注保障内容、责任免除、特别约定这三点，做到心中有数，避免在后续理赔过程中产生纠纷。
2. 理赔资料不齐全
出险后及时报案，根据理赔清单提交材料和证明，收集齐全保险公司才能审核，如果理赔资料不齐全，可能拖长理赔时效，甚至无法进行理赔。
上图就某产品的医疗费用申请材料为例，注意：
① 医疗费用原始凭证（即发票原件）需妥善保存。如原件不慎遗失，可能就无法获赔或者与保险公司协商赔付；如医疗发票在医保、合作医疗或其他机构、单位已报销且原件被报销单位留存，则须提供加盖报销单位用章的报销结算清单原件。
② 意外事故证明原件：如意外事故属于工伤、车祸、治安或刑事案件，则须由单位、交警、公安部门出具意外事故证明文件(如工伤报告、交通事故责任认定书、报警记录)。
③ 其他与事故相关的资料，如驾驶车辆出险，需提供有效期内的驾驶证、行驶证；入院记录上显示在住院之前就医过的，还需提供首诊病历。
一旦出险，中民客户可通过电话报案，或者通过会员中心理赔菜单，填写报案信息，资料准备好后使用手机拍照上传材料预审，理赔专员会第一时间审核后通知预审结果，如有需要会通知寄送纸质资料。避免了直接寄送可能需多次补充资料的问题，大大缩短了理赔时效。
3. 健康告知未如实作答
在理赔时被保险公司核实到在购买保险前已经存在健康告知中所列明的情况，保险公司是可以以“未如实告知”为由拒赔。
一般涉及到人体健康或者寿命的保险产品时，都需要填写健康告知，保险公司保障的是被保人买了保险之后生的病或者健康状况，所以被保人的健康情况直接影响了保险公司判断是否接受投保、以什么样的方式接受投保。如果被保人在投保之前就患有某种疾病或者被保人投保之前的健康状况直接增大了投保之后可能患病的风险，保险公司是可以不予承保的。
在购买涉及健康类保险产品时，切记如实告知健康状况，不轻信销售误导，不要再觉得健康告知是无关紧要的东西，以免发生风险理赔时再追悔莫及。
四、理赔小贴士：如何提高理赔速度？
从平均出险支付周期来看，理赔不仅与保险公司处理效率息息相关，而且也需要我们自身做好充足的准备，比如：
1. 及时报案
出险及时报案，一方面，便于自己第一时间了解到需要准备的单证以及相关理赔注意事项，如就诊医院需符合合同约定二级或以上的公立医院、医疗范围、免赔额等，同时注意留存病历、发票等相关单证资料；另一方面，如遇重大案件，保险公司可及时查勘，跟踪进度。
2. 理赔资料完整
提交的资料不齐全，是拉长理赔周期最常见的原因。
尤其是医疗险，资料相对较多，发票、病历、检查报告单、费用清单等，各项资料都需妥善保存，在理赔时都是保险公司理赔审理的必要依据。重中之重的发票必须保存好，因为发票不像检查报告单、费用清单丢了可以补打，发票仅此一份，遗失不补，若真丢了，很可能无法正常获得赔付。
理赔材料仅供参考：
① 门诊治疗请留存完整的门诊病历、费用清单、检查报告单（如CT）、发票原件等资料；
② 住院治疗请留存医院出具的盖章住院病历（包括住院病案首页、出入院记录、诊断证明书、检查报告单、手术记录、医嘱单、体温单）和完整费用汇总清单；需提供发票收据联原件或发票复印件盖章+医保结算单原件；
③ 罹患重大疾病需经保险公司指定或认可医院的专科医生确诊认定；
④ 伤残理赔需在保险公司认可的伤残鉴定机构，按条款约定的伤残评定标准进行；
⑤ 身故赔付请留存死亡三证（死亡证明、丧葬证明、户籍注销证明），如交通意外造成，还需交通部门的责任认定书。
写在最后
很多偏见都源于不了解、不知情，以至于到现在还有不少人觉得保险是骗人的。保险并不骗人，关键是你要懂保险，所以我们才要多学习保险知识，中民开设了保险公开课群，免费提供大家学习保险，有兴趣的朋友，欢迎评论留言，或者扫描下方二维码进群学习。
愿大家平安健康，永远不用理赔！
【免责声明】0
【下一篇】寿险，买定期划算还是终身更好？我该怎么选？ 【上一篇】2020开门红巨献：门槛低，满期收益可观，年金险买恒盈年年就对了！
共12条评论客户评论
{item.adddate}
{item.des}
【客服回复】 {item.response}
暂无评论~
热门文章
最新资讯
最新专题
移动专题
上海社保缴费标准及上海社保2019最新基数
南京公积金提取新规定及南京公积金网上怎么提取
少儿意外险怎么选及少儿意外险哪款产品好
综合意外险到底要不要买长期与意外险哪家好
成人重疾险性价比排行榜及成人重疾险推荐
老年意外险都包括什么及老年意外险怎么陪
重疾险性价比排行榜及值得推荐的重疾险
医疗险有必要买吗及长期医疗险哪家最实惠
西安公租房房源信息及西安公租房最新消息
长沙外地车限行规定及长沙外地车限行吗
福州港澳通行证如何办理及港澳通行证续签
车辆购置税新政策及19年车辆购置计算器
境外旅游险哪个好及境外旅游险需要买吗
北京两限房怎么申请及两限房最新消息
上海最低工资标准及上海最低工资最新消息
主动刹车系统是什么及主动刹车系统有必要吗
龙华公租房最新消息及龙华公租房计划
性价比高的寿险有哪些及寿险怎么买划算
算一算买份
合适的保险多少钱？
免费定制专属保障方案
男 女
免费咨询
关注微信，优惠抢先看
保险销售许可：中民保险经纪股份有限公司（保险中介许可证： 260636000000800） | 粤ICP备08114724号 投资有风险，选择需谨慎
粤公网安备 44030502009201号
Copyright©2008->2024 www.zhongmin.cn. All Rights Reserved.
预约成功
{item.des}