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买了600万的医疗险，为什么只赔了5万?
［编者按］ 百万医疗险是给付型保险，虽然设置了较高的免赔额，但在面对高额医疗费用情况下确实提供了充足的医疗报销额度，是社会基本医疗保险的有力补充。
百万医疗险拥有“低保费、高保障、高杆杠率”的特点，推出至今一直受到众多保民的关注和喜爱，不少小伙伴也随着大流投保了百万医疗险。最近小编收到了一位小伙伴的提问：
“去年4月份买了一份600万保额的医疗险，今年年初因为肺炎引起脑膜炎，在深圳三甲医院接受住院治疗，共花费治疗费用约19万，经社保报销12万后向保险公司申请理赔，为什么只赔了5万多？”
首先，百万医疗险属于报销型保险，保险公司对实际发生的医疗费用按约定赔付。那么具体会涉及到哪些理赔事项呢？
1、具体保障项目
虽然百万医疗险不限社保用药，但对具体医疗费用项目还是会有明确要求。以中民定制的中民百万医疗社保补充计划为例，其特殊门诊医疗费用责任仅承担3类费用：
此外，我们还注意到保障责任对医疗费用的描述是“必需且合理”，那么判断“必要”、“合理”的标准如下：
（1）是否是治疗所必需的项目
（2）是否满足安全、足量治疗的原则
（3）是否是医生开具的处方药
（3）是否是非试验性的、非研究性的项目
（4）是否与当地普遍接受的治疗标准相当
保险公司会根据实际提供的医疗单据，综合判断是否为“合理且必要”，通常依照医护人员指引选择合适的治疗项目，保险公司拒赔的可能性也较小。
2、免赔额
众所周知，百万医疗险之所以能用百元的价格获得百万级别的保障，主要得益于免赔额的设置，大多数产品为1万元。这使得保险公司有针对性的承担高额医疗费用，降低保费的同时提供充足的医疗保障。
投保前需留意保险条款中免赔额的描述，如免赔额的计算方式、是否存在特殊情况可不扣除免赔额、连续投保年度对免赔额的要求等。
3、赔付比例
由于医疗费用会涉及医保报销问题，所以百万医疗险会按投保人是否有社保，分设有社保和无社保两种费率,有社保的保费通常比无社保的低。为了避免以参加社会医疗保险身份投保而未实际使用社保报销的情况，保险公司依据是否通过社保报销对赔付比例做出约定：
以参加社会医疗保险身份投保：实际以医保身份就诊并结算的，赔付比例为100%；实际未以医保身份就诊并结算的，按保险合同特别约定的比例赔付，一般为60%。
未参加社会医疗保险身份投保：不管实际是否以医保身份就诊并结算，赔付比例皆为100%。
4、医疗机构限制
不同等级医疗机构、不同医疗部门的医疗水平有所区别，产生的医疗费用也会不同。保险公司通常要求在二级及二级以上公立医院就诊，不包含特殊医疗部门或服务，如特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合医院、康复中心、戒毒中心等。
了解保险公司对就诊医疗的要求，通过国家卫计委官网查询医院名录，尽量选择保单约定的医疗机构和部门，减少理赔争议。
除外责任
除外责任是保险合同中规定保险公司不承担保险责任的情况，通常既往症、遗传病、先天性疾病、牙科疾病等属于该范围。部分产品的健康告知较简单，投保前需详细阅读除外责任是否含有既往症。如含有，即便是健康告知没有询问，投保前已存在的疾病或症状也不予保障。
健康告知
健康告知对健康险尤其重要，是保险公司防止投保人逆选择的首要措施。投保前清晰阅读健康告知，留意疾病、症状、住院情况的询问，如实告知相关健康状况，可减少后续保险公司拒绝赔付的情况。
并且，首次投保百万医疗险时如实告知健康状况，即使在保障年度内发生理赔也不影响连续投保，第二年投保时可免除填写健康告知问卷和疾病等待期，通常会在条款中约定为“不会因为被保险人个人的风险状况变化或已经产生理赔而拒绝投保人为被保险人继续投保”。
再看看这位小伙伴的情况：共涉及治疗费用约19万，通过社会基本医疗保险报销12万元后，剩余个人支付部分约7万元；再通过百万医疗险报销剩余费用，扣除1万元年免赔额及其他保险公司不予承担的费用，可获得保险公司赔款5万多。赔付金额未达到合同约定的600万额度，保单仍然有效，而且不影响第二年连续投保这款产品。如果不再投保，保障时间内发生的且延续到合同到期后仍进行的住院治疗，保险公司会按合同约定给付保险金。
百万医疗险是给付型保险，虽然设置了较高的免赔额，但在面对高额医疗费用情况下确实提供了充足的医疗报销额度，是社会基本医疗保险的有力补充。小编建议百万医疗险的保额不需要太高，足够覆盖大额医疗费用即可，避免保额过高而多花钱，也避免保额过低造成保障不足。
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